介護保険のよくある返戻事由への対応方法をコード別に解説
誰もが一度は「失敗してしまった」という経験はあると思います。
介護請求業務において、ケアレスミスで「返戻」になってしまうケースは少なくありません。
返戻とは、国保連へ請求した請求明細書等に不備があった場合に、戻されることを言います。返戻になると請求分は支払われないため、その数が多くなればなるほど資金繰り悪化のリスクを招いてしまいます。
不備や漏れがないように細心の注意を払うことはもちろん重要です。ただ、やみくもに注意を払っていても、ケアレスミスは起きてしまいます。そのため、ミスの防止には、事前に起こりえる状況を知っておくことがとても重要です。
返戻（保留）一覧表のコードとは?
国保連へ請求したものの、審査を通過できなかった場合、返戻（保留）一覧表が送付されてきます。
その一覧表の備考欄には、アルファベッドまたは数字の組合せで構成された4文字のコードが記載されています。この4文字のコードを読み解くことで、そこに紐付けられた問題を突き止めることができます。
このコードは請求内容に不備があった場合、原因を突き止め、問題を解決するための手がかりとなります。
返戻事由をエラーコード別に解説
返戻されるときの原因には、いったいどのようなものがあるのでしょうか。また、返戻があった際にどのような対応をすべきなのでしょうか。
ここでは、介護保険におけるよくある返戻事由とその対応方法についてエラーコード別にわかりやすく解説します。
│１２Ｐ０【市町村の認定情報が未登録】
請求明細書等の「保険者・被保険者番号」の入力に誤りがある。
◎原因とチェック内容
- 保険者・被保険者番号の入力内容に誤りがあるかもしれません。被保険者証を確認してみましょう。
- 保険者側で登録情報の漏れ等があるかもしれません。
◎対応方法
- 正しい番号を入力し再請求しましょう。
- 誤りや不足がないことを確認したうえで保険者へ照会してみましょう。その結果、保険者側で情報の漏れ等が発覚すれば、修正が行われます。その後は同一内容で再提出します。
│１２ＰＡ【市町村の認定変更が未決定】
要介護区分の【変更】もしくは【更新】申請中であり、まだ決まらない段階で請求した。
◎原因とチェック内容
変更申請が決定していないタイミングで請求してしまった可能性があります。
◎対応方法
保険者に確認し変更または更新申請が確定した後に再提出します。原則、申請を受け付けてから確定するまで約30日程度かかります。その間、手続きに不備等があればさらに日数が掛ることもあります。
│１２ＰＤ【認定有効期間外の被保険者】
すでに有効期間が切れているにも関わらず、期間外のサービス分を請求した。
◎原因とチェック内容
- 要介護認定が有効期間切れになっていないか確認しましょう。期間外のサービス分を請求してしまっている可能性があります。
- 保険者側の登録不備がある可能性があります。
◎対応方法
- 期間が切れている場合は、再請求できません。
- 保険者が情報の登録や修正を行った後に再度提出してください。
│ＡＮＮＪ【過去に同じ給付管理票（新規）を提出済】
以前に提出したことのある全く同じ内容の給付管理票をうっかり提出した。
◎原因とチェック内容
- 請求年月より前に同じ内容のものを提出していないでしょうか。誤って再提出した可能性があります。
- 給付管理票の内容変更のため、本来「修正」で提出するところ、「新規」として請求した可能性があります。
◎対応方法
- すでに正しく登録されている場合は再請求の必要はありません。
- 「修正」で作成して請求します。
│ＡＮＮ９【給付管理票の作成区分 (新規) での提出が必要】
「修正」で提出したものの、対象の給付管理票が登録されていない。
◎原因とチェック内容
給付管理票の請求漏れがあるかもしれません。また、請求したが返戻されている場合や、単純な入力不備が考えられます。
◎対応方法
修正ではなく「新規」分として再提出します。
│１２Ｐ４【市町村の認定情報と不一致 (支援事業所)】と１２Ｐ５【市町村の認定情報と不一致 (作成区分)】
保険者から連合会に提出されている利用者情報に居宅計画作成区分や支援事業所番号が登録されていない。
◎原因とチェック内容
「利用者の居宅支援事業所」として、届出をしていない可能性があります。
◎対応方法
保険者に届出しているか確認し、していなければ請求はできません。届出をしている場合には保険者に照会しましょう。
│ＡＮＮ４【過去に同じ請求明細書を提出済】
当月審査分と過去の審査決定分の重複エラー。
◎原因とチェック内容
- 以前に支払が終わった明細書等をうっかり請求した可能性があります。
- 間違いに気づいたものの、取り下げ依頼をせずに、再度請求した可能性があります(該当保険者に取り下げ依頼し、一度取り消さなければ、訂正ができません)。
◎対応方法
- 誤って同じものを提出した際は、特にすることはありません。
- 取下げ手続きをして、過誤通知を確認した後に、再請求をします。
│ＡＳＳＯ【利用者負担額等の総額が再計算値を超過】とＡＳＳＡ【記載された値が計算値を超過】
回数や単位数等の計算、集計が正しく行われず、国保連のシステムで計算した値より請求明細書の値が多い。
◎原因とチェック内容
金額計算が正しく行われていない可能性があります。回数と単位数の掛け算の誤りは代表的ですが、他にも計算における様々な原因が考えられます。
◎対応方法
該当のエラー個所について計算が正しく行われているか確認してましょう。記載誤りのある項目を確認のうえ再請求してください。
│ＡＢＢ０【必須項目が未設定】
本来記入すべき項目が入力されていない。
◎原因とチェック内容
保険者番号や被保険者番号、サービス提供年月等の指定項目が正しく入力されていない可能性があります。
◎対応方法
指定された項目を確認し、正しい数値（又はアルファベット）を入力して、再請求しましょう。
│１０ＱＦ【サービス内容と要介護度不一致】
月途中で要介護度が変わった等の理由から、今の要介護度に合っていないサービス内容を請求した。
◎原因とチェック内容
現在の要介護度では算定できないサービス内容を請求している可能性があります。
◎対応方法
請求明細書のサービスコードに誤りがないか確認し、正しいサービスコードを入力して再請求しましょう。
│１４ＱＲエラー【摘要欄は必須項目です】
摘要欄に必ず記載が必要なサービスがあります。請求時に未記載。
◎原因とチェック内容
必ず記載が必要なサービスの摘要欄が未入力である可能性があります。
◎対応方法
記載要領記載事項を参考に、摘要欄に必須項目を記入のうえ、再請求しましょう。
│１２ＰＣ【市町村の特定入所者認定と相違】
国保連に登録されているはずの特定入所者認定情報がないか内容に不備がある。
◎原因とチェック内容
- 「特定入所者」の未申請か、非該当者なのに「特定入所者」として請求明細書を提出した可能性があります。
- 受給者台帳の特定入所者認定の内容に誤りがある可能性があります。
◎対応方法
- 通常の受給者として請求しましょう。
- 保険者の登録が誤っているかもしれないので照会しましょう。
まとめ│利用者さまへのサービスに注力するには
介護保険の請求業務は、期間内にスピードと正確性を求められる大変なお仕事です。ただ、どんなに気を付けていてもうっかりミスは発生してしまいます。
そのため、チェック体制やルールの見直しを徹底することは非常に重要ですが、そこに時間とエネルギーを掛けてしまうと、本来、注力すべき利用者さまへのサービス提供が疎かになってしまう可能性があります。
雲紙舎ケアサポートでは、利用者さまへのサービス提供に注力して頂くためにレセプト請求を含めた事務業務を全て代行致します。事務負担を軽減させたいとお考えの方やご興味のある方は是非一度ご連絡ください。
■特徴１．以下の業態に対応可能！
デイサービス（通所介護）、訪問介護・訪問看護、特別養護老人ホーム、グループホームなど
■特徴２．お急ぎの場合でも対応可能！
あらゆる種類の介護保険請求ソフトに対応してますので、１週間以内に代行が可能です。
■特徴３．情報セキュリティ完備！
プライバシーマークも取得済みでございます。
大切な利用者様の情報を安心してお送りくださいませ。
■特徴４．請求事務以外にも対応！
実績入力、ケアマネージャーへのFAX送付、国保連への伝送、利用者負担の利用料請求、新規利用者の登録作業まで、あらゆる介護事務に対応しています。
請求業務でお悩みの経営者の方からのご相談をお待ちしております。
