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月途中で要介護状態区分が変更になったら?レセプト業務の疑問に答える

 

2021年1月に「要介護度の区分変更申請の件数が全国で急増」という報道が話題になりました。自治体の9割以上で変更件数が増え、新型コロナ感染拡大に伴う活動自粛で高齢者の外出控えが顕著となり、介護度悪化に影響しているのではないかといわれています。

 

新型コロナ感染症の終息についてはまだまだ見通しが立っておらず、要介護状態が悪化し、今後も区分変更の申請件数が増えてくることが予想されます。

 

そうした中で、

「要介護状態区分の変更申請ってなに?」

「どのように申請するの?」

というように、基本的な事柄に対する疑問をお持ちの方もいらっしゃるでしょう。

 

そこで今回は、なにかと話題にあがる要介護の区分変更申請と一緒に、月途中で要介護状態区分が変更になった場合の対応などについて詳しく解説します。

 

そもそも!?要介護と要支援とは

介護サービスを受けるために必ず必要になるのが、要支援・要介護認定です。ここでは、要支援と要介護について基礎的な部分をご説明します。

 

│要支援と要介護はどう違うの?

「要支援」と「要介護」の言葉を聞いたことがあると思います。

 

「要介護」と「要支援」、どちらも似たような言葉ですが、具体的にどのような違いがあるのでしょうか。

 

要支援と要介護のどちらかによって、受けられるサービスの内容や費用に大きな開きがあります。

 

要介護認定は7段階に分類されており、低い順から「要支援1~2」「要介護1~5」となっています。また支給限度額も決められており、はみ出した分は自費負担となります。

 

│要支援と要介護はどんな状態?

要支援や要介護とは、具体的にどのような状態なのでしょうか。

 

要支援は、日常生活は自分で行えるが、少しだけ支援が必要な状態です。

 

要介護は、自分一人で日常生活を送ることが難しく、誰かの介護が必要な状態です。

 

次のように、心身の状態に応じて7段階に分けられます。

  • 要支援1…日常生活は概ね自立しており、要介護状態に至らないよう支援が必要
  • 要支援2…日常生活に支援が必要だが、改善の可能性が高い
  • 要介護1…立ち上がりや歩行の不安定さ、排せつや入浴に部分的な介助が必要
  • 要介護2…自力での立ち上がりや歩行は困難。排せつや入浴で一部または全介助が必要
  • 要介護3…排せつや入浴、衣服の着脱などで全面的介助が必要
  • 要介護4…日常生活全般全面的な介助が必要日常生活動作能力の低下が認められる
  • 要介護5…意思伝達も難しい

 

│要支援と要介護で受けられるサービスに違いがある

介護サービスは受けたいものを全て受けられるわけではありません。要支援と要介護によって受けられるサービスの種類と頻度が異なります。

 

例えば、訪問介護は要支援と要介護どちらでも受けることができますが、夜間対応訪問介護は要介護のみ受けることができるサービスです。

 

また、サービス頻度の目安としては、訪問サービスは、要支援1で週1回程度ですが要介護5では週6回程度まで受けることができます。

 

要支援と要介護の判定方法

要介護認定の流れと、判定方法は下記の通りです。

 

 

要介護・要支援認定の区分変更申請とは

すでに認定を受けていても、心身の状態に大きな変化があった場合、それが有効期間内であっても区分変更の申請が可能です。

 

例えば、転倒で足を骨折してしまい今後自力での歩行が難しく障害が残ってしまった場合、骨折の前後で心身の状態が著しく変わってしまうことになるため、現状に応じた区分変更を申請できます。

 

また、認定結果を不服とする理由から、結果に納得できない利用者も区分変更申請を利用しています。

 

月途中で要介護状態区分が変更になったときの対応

月の途中で区分変更があった場合の対応方法について解説します。

│報酬請求を行うタイミングは?

変更の申請を行った場合、結果が出るまでは請求できません。

 

つまり、月の途中で変更となる場合、報酬の請求は、結果がわかった後に行います。

 

例えば、要介護1の方が 4月15日に変更申請を行い、5月15日に要介護3の決定が出されたとします。4月末時点では、結果が判明していないので請求はできません。請求を行うタイミングは5月以降になります。

 

│報酬請求の算定方法は?

報酬請求は、当該サービスを行った時点での介護度が適用となります。

 

例えば4月15日に変更申請を行った場合、14日までは旧介護度に応じた単位数で請求し、15日からは新しい介護度に応じた単位数で請求します。

 

申請から結果がでるまでおよそ30日程度かかります。結果が判明したら申請日までさかのぼり請求します。

 

 

│訪問サービスの区分支給限度額はどうなる?

月の途中で介護度が変わった場合、訪問サービスを提供した月の区分変更限度額は重い方に合わせた支給限度額の9割を適用します。

 

│変更後または変更前のサービス利用実績がない場合は?

区分変更の「前」もしくは「後」でサービス利用実績がない場合は、未実施分の報酬区分は算定しません

 

│明細書の記載内容は?

記載内容は以下の通りです。

  • 要介護状態区分…月末の要介護状態区分
  • 認定有効期間…サービス提供月の末日における認定有効期間
  • 限度額管理…重い方の区分である支給限度基準額
  • サービスコード…サービスを提供した時点における要介護状態区分に応じた費用

 

│区分の変更と加算の関係

区分の変更は、いくつかの加算に影響を与えます。代表的なケースを紹介します。

 

◎訪問介護の初回加算

初回加算は、要支援者が要介護者の認定を受けた場合や要介護者が要支援者の認定を受けた場合、変更後のサービスでも算定が可能です。

 

◎医療連携加算

月の途中で、要介護度に変更がある場合は、月末における要介護度に応じた報酬を算定します。

 

まとめ

介護サービスを利用するためには、要介護認定が必要です。「区分変更申請」は、要支援や要介護の更新時期までの間に著しい状態変化があった場合に可能となります。

 

申請から判定結果が出るまでの間は若干の時間があり、その間の報酬請求の取り扱いには注意が必要です。すでに介護サービスを利用されている方は申請を行う前に担当ケアマネジャーとよく相談することをお勧めします。

 

請求内容や方法についてわからないことがあれば市区町村窓口に問い合わせるのが一番です。

 

ただ、「忙しくて十分な時間を請求業務にあてることができないでいる」「報酬請求が難しくて大変だ」というお悩みを抱えている方は、介護保険請求事務を代行する雲紙舎ケアサポートがお勧めです。ご興味のある方は是非、一度ご連絡ください。

 

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